会阴侧切

定义

会阴侧切是会阴切开术中的一种切口方式，又称中侧切开或斜侧切开。操作时以阴道后联合中线为基准，向左或向右侧偏斜约 45° 剪开会阴全层，切口长度通常为 4 至 5 厘米，涉及阴道黏膜、处女膜、舟状窝、皮肤、皮下组织、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌以及肛提肌内侧纤维^[1]。临床上以左侧斜切开较为多见^[1]。

与会阴中线垂直的正中切开相比，侧切剪开的组织更多、出血较多，缝合后肿胀与疼痛也更明显，但由于切口方向偏向侧方，延裂累及直肠和肛门括约肌的风险较低^[1]。欧洲围产期护理指南建议，需要切开时应采用中外侧切开或外侧切开，而非常规采用正中切口^[2]。

原理

该手术的基本原理是人为增大阴道出口的周长和顺应性，从而降低胎头通过时对会阴组织的张力。会阴在非孕状态下长约 2 至 3 厘米、厚约 5 厘米，分娩时受激素影响可拉伸至约 10 厘米长、0.5 至 1 厘米厚^[3]。当伸展速度跟不上胎头下降速度时，组织会在最薄弱处发生不规则撕裂；预先在侧方做一切口，可把张力集中到切口处，使裂伤走向可控、边缘整齐，便于分层对合缝合^[4]。

切口的解剖结构可表示为：皮肤与皮下组织 → 球海绵体肌 → 会阴浅横肌 → 会阴深横肌 → 肛提肌内侧纤维 → 阴道黏膜。缝合时按此层次由内向外逐一关闭，不留死腔，并需常规做直肠指诊确认缝线未穿透直肠壁^[5]。

手术时机一般选在胎头着冠、宫缩高峰时一次剪开，过早切开因会阴尚未充分扩张而出血较多，过晚则胎儿已在会阴阻力下受压^[6]。切开前多采用阴部神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉，也可在已实施硬膜外镇痛的产妇中直接操作^[2]。

发展历程

会阴切开的操作可追溯至 1742 年，一般认为是菲尔丁·奥尔德(Fielding Ould)首次施行^[6]。此后很长时间里，它被视为分娩的常规环节，理由是认为整齐切口比自然撕裂愈合更好，并能保护盆底肌肉与结缔组织^[7]。

20 世纪 80 年代起，随着循证医学兴起和友好产科理念的提出，常规会阴切开开始受到质疑，研究显示切开本身也是母体并发症的高危因素，由此形成限制性会阴切开的理念^[8]。1996 年以来，世界卫生组织建议会阴切开率不超过 10%，许多国家采纳该标准后切开率明显下降^[2]。

进入 21 世纪，随机对照试验比较了常规使用与选择性使用的差异，结果显示选择性切开并不会增加产科肛门括约肌损伤的风险^[2]。部分医疗机构转而推行无创接生，不做常规切开而保护会阴完整性，其会阴切开率由早期的 80% 以上降至约 15%^[9]。

应用

目前该手术只在存在指征时施行，主要情形包括：会阴体过短、弹性差或有炎症，估计自然分娩将造成严重裂伤；需要产钳、胎头吸引器或臀位助产等阴道助产操作；以及宫口开全后出现胎心异常、需要尽快结束分娩^[10]。胎儿为早产儿或巨大儿、第二产程延长、宫缩乏力等需要缩短第二产程的情况，也构成切开理由^[8]。

术后护理以保持会阴清洁干燥为主，大小便后需清洗伤口；若为左侧切开，宜取右侧卧位以减少恶露对伤口的浸渍^[10]。可吸收缝线多在数周内自行吸收，无需拆线^[11]。

在尚未普遍采用可吸收缝线的时期，切口多在术后约 72 小时至 4 天拆线^[12][10]。会阴伤口的感染率报道范围在 0.3% 至 10% 之间^[2]。

局限

该手术并不能消除会阴损伤。研究已经表明，常规会阴切开无法预防盆底肌肉损伤和严重撕裂，这正是其使用范围大幅收窄的原因^[7]。有研究甚至指出，侧切是造成 III 度、IV 度会阴裂伤的单一最危险因素^[9]。

切口本身即为创伤。侧切剪开的肌肉较多，出血多于正中切开，缝合后肿胀和疼痛更重、也相对更难缝合^[7]。术后可能出现感染、愈合不良与伤口裂开；部分产妇在分娩数月后仍有性交疼痛^[4]。

此外，该手术的适用范围缺乏高质量证据支撑。评估其获益与风险的随机对照试验很少，也从未有试验直接比较做与不做切开的差别，多数建议主要依据观察性研究^[2]。各地切开率差异极大，报道范围从 1% 到 90% 以上，这种差异更多反映医院常规做法与认知水平的不同，而非产妇情况的差别^[2]。

参见

• 会阴裂伤 —— 分娩时会阴组织的撕裂性损伤，按累及深度分为 I 至 IV 度，是该手术试图避免或减轻的对象。

• 会阴切开术 —— 该手术所属的上位概念，还包括正中切开等其他切口方式。

• 第二产程 —— 从宫口开全到胎儿娩出的阶段，切开操作通常在此阶段末进行。

• 产钳助产 —— 需要器械协助娩出的阴道助产方式，常构成会阴切开的指征。

• 胎头吸引术 —— 另一种阴道助产技术，同样常需先行会阴切开以提供操作空间。

• 世界卫生组织 —— 1996 年起建议将会阴切开率控制在 10% 以下的国际机构。