注意力缺陷多动障碍

定义

注意缺陷多动障碍是以注意力不集中、多动与冲动为主要特征的精神障碍，属于神经发育障碍的范畴，症状须在 12 岁之前出现，且与发育水平不相称。诊断通常依据《精神障碍诊断与统计手册》第五版文本修订版（DSM-5-TR）的临床标准，将表现区分为注意力不集中为主型、多动冲动为主型和混合型 3 种类型^[1]。

这一诊断没有可以确诊的化验或影像指标，医生依靠对儿童行为的观察、家长与教师填写的问卷，以及全面的医学、发育、教育和心理评估作出判断^[2]。这些症状需要在家庭、学校等至少 2 种场合中出现，并明显干扰社交、学业或职业功能。

症状严重程度可轻可重，部分环境会使其加重。很多特征在 4 岁前已经出现，但常在进入小学后才因学习和社交要求提高而变得明显，以注意力不集中为主的患者甚至可能到青春期才被识别^[1]。

原理

现有研究认为，该障碍涉及前额叶皮层及其与纹状体等皮层下结构之间的环路功能异常。前额叶负责筛选干扰、维持注意以及抑制不恰当的情绪和冲动，这些调节能力统称为执行功能；影像学研究显示，患者相关脑区的活动偏低，与其他脑区的连接也较弱^[3]。

神经化学层面的解释集中在多巴胺与去甲肾上腺素 2 类儿茶酚胺递质上。前额叶皮层对这两种递质水平的变化十分敏感，过少或过多都会损害工作记忆、注意和抑制控制，呈倒 U 型关系^[4]。分子遗传研究提示，多巴胺受体基因、多巴胺转运体基因等位点可能增加易感性^[5]。

病因尚未明确，目前普遍认为是遗传与环境共同作用的结果。家族聚集现象明显，患者父母患病风险升高 2 至 8 倍^[5]。已报道的危险因素包括出生体重低于 1500 克、头部外伤、缺铁、阻塞性睡眠呼吸暂停、铅暴露，以及产前接触酒精、烟草或可卡因^[1]。环境与食物因素不会直接引起该障碍，相关脑差异在出生时即已存在^[2]。

发展历程

对多动行为的描述可追溯到 18、19 世纪。1845 年德国医生霍夫曼（Heinrich Hoffmann）在儿童读物中描绘了躁动不安、类似该障碍表现的儿童形象；1902 年英国医生乔治·斯蒂尔（George Still）在学术期刊上描述了无法控制自身动作与活动量的儿童，被视作该领域科学研究的起点。1932 年德国医生克拉默与波尔诺提出“多动障碍”这一术语，后被世界卫生组织采用^[6]。

1937 年美国医生布拉德利发现苯丙胺类药物可以减轻多动症状，开启了药物治疗的探索^[7]。此后“轻微脑损伤综合征”“轻微脑功能失调”等名称先后被使用，强调器质性成因，后因难以找到与脑损伤的一一对应关系而逐渐被取代^[6]。

在诊断分类中，世界卫生组织《国际疾病分类》第 9 版将其命名为“多动综合征”，第 10 版称为“多动性障碍”。美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》第 3 版改称“注意缺陷障碍”，第 4 版确定“注意缺陷/多动障碍”并划分 3 种类型，2013 年发布的第 5 版沿用该名称^[8]。

应用

临床治疗以药物与非药物干预相结合为基本原则，并按年龄分层：学龄前儿童优先采用行为干预与家长培训，6 岁以上儿童通常采用药物治疗联合行为治疗、家长培训和学校支持的方案^[9]。国内使用的中枢兴奋剂主要是哌甲酯的速释剂与缓释剂，适用于 6 岁以上儿童，其作用机制是阻断多巴胺再摄取、增强多巴胺能神经传递^[1]。非兴奋剂类药物如托莫西汀可作替代选择^[9]。

行为与心理干预包括家长行为管理培训、行为治疗、认知行为治疗、社交技能训练和执行功能训练等，目标是建立技能、调整环境、改善功能损害^[9]。药物常见不良反应有食欲抑制、入睡延迟、心率和血压升高、情绪不稳与易怒等，用药期间需监测身高、体重、血压和心率^[6]。

在教育环境中，结构化作息、缩短作业与课时、将座位安排在干扰较少的位置等措施常被用于配合治疗。美国联邦《残疾人教育法案》要求公立学校为患该障碍的儿童提供免费且适当的教育。

局限

该障碍目前尚无治愈方法，治疗的作用是控制症状、减轻功能损害，需要按慢性病模式长期随访和动态调整方案。症状通常随年龄增长而减轻，但不少人终生仍受其影响，只能通过应对策略加以管理。

诊断缺乏客观生物学指标，在成年期尤其困难，其症状可能与情绪障碍、焦虑障碍或物质滥用相似，而患者对自身童年症状的回忆也可能不可靠，医生有时需查阅学校记录或向家庭成员核实^[1]。部分专家认为该障碍存在被过度诊断的情况，原因之一是诊断标准应用不准确^[1]。

神经心理学研究也显示，执行功能缺陷的效应量多为中等，且不同研究结果并不一致，单一认知缺陷既非该障碍的必要条件，也非充分条件，难以单独解释其成因^[10]。药物治疗效果存在个体差异，目前尚无可靠方法预测个体对某种药物的反应，需要逐一进行剂量调整^[6]。

参见

• 神经发育障碍 —— 该障碍所属的疾病大类，起病于发育期并影响神经功能。

• 执行功能 —— 涉及计划、抑制和工作记忆的一组认知能力，被认为在该障碍中受损。

• 多巴胺 —— 与该障碍病理机制相关的神经递质之一。

• 去甲肾上腺素 —— 参与前额叶调节功能的另一种儿茶酚胺递质。

• 精神障碍诊断与统计手册 —— 提供该障碍诊断标准的分类手册。

• 哌甲酯 —— 常用于治疗该障碍的中枢兴奋剂。