医疗记录调取

简介

医疗记录调取在实践中主要对应病历的借阅与复制,即由患者一方或法定机构向保管病历的医疗机构提出申请,由医疗机构依规定提供查阅、复制或者调阅服务。按照记录形式的不同,病历可分为纸质病历和电子病历,两者具有同等效力,因此纸质件的复印与电子件的调取、打印都属于这一范畴^[1]。

病历对患者而言在报销、保险投保、复诊复查、纠纷诉讼和了解病情等方面具有作用,医疗机构也需借助既往病历掌握病史以提高诊疗质量,这使得调取既是患者权利的实现方式,也是医疗质量管理的一环^[3]。除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的病案管理、医疗管理人员外,其他机构和个人不得擅自查阅患者病历。

病历的保管主体因类型而异:门(急)诊病历原则上由患者负责保管,医疗机构设有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或其法定代理人同意可由医疗机构保管;住院病历则由医疗机构负责保管^[2]。由医疗机构保管的门(急)诊病历,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历自最后一次住院出院之日起不少于30年^[1]。

沿革

2002年,原卫生部和国家中医药管理局公布了《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号),对病历的复印与复制申请主体、受理部门、可复制资料范围等作出规定。该规定将可申请复印或复制的主体列为患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人以及保险机构,并要求公安、司法机关办案时出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明^[4]。

为进一步强化医疗机构病历管理、维护医患双方合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年版规定进行修订,于2013年11月20日印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(国卫医发〔2013〕31号)^[1]。该规定共7章32条,自2014年1月1日起施行,2002年版规定同时废止。

2017年,原国家卫生计生委办公厅印发《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号),对电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理作出规范,并要求医疗机构为申请人提供电子病历复制服务,可以提供电子版或打印版^[5]。2018年,《医疗纠纷预防和处理条例》经国务院常务会议通过并公布,自2018年10月1日起施行,其中明确患者有权查阅、复制属于病历的全部资料^[6]。

近年来,区域全民健康信息平台和电子健康档案的应用使调取方式扩展到线上。国家卫生健康委提出推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设,推进系统整合和互联互通,并在依法保护个人隐私的前提下优化电子健康档案经本人授权在线调阅的服务渠道^[7]。2026年,GB/T 48666—2026《电子病历版式文档技术要求》国家标准发布,自2027年4月29日起实施,旨在解决病历格式各异带来的数据共享和归档利用问题^[8]。

特点

申请主体和材料是法定且封闭的。医疗机构应当受理患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人的复制或查阅申请。申请人为患者本人时须提供有效身份证明;由代理人申请时,须提供患者及代理人双方的有效身份证明、代理关系的法定证明材料和授权委托书^[1]。

机构调取需同时满足事由和证明两方面的要求。公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制要求的,经办人员应当提供所在机关或机构出具的调取病历的法定证明、本人有效身份证明和有效工作证明。保险机构因商业保险审核需要调取的,还应当提供保险合同复印件以及患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件和死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料,合同或法律另有规定的除外。

调取的资料范围也被逐项列明。医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等。对于尚未完成的病历,可以对已完成部分先行复制,待医务人员按规定完成后,再对新完成部分进行复制。

办理过程强调双方在场与盖章确认。医疗机构受理申请后,由指定部门或专(兼)职人员通知病案管理部门在规定时间内将需复制的资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制件经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费。

跨机构调取呈现授权调阅的特征。多地依托区域健康信息平台,在患者授权的前提下由接诊医生调阅既往就诊记录和检查检验结果,采用医务人员身份认证与患者手机端动态授权码双重认证,授权在诊疗窗口关闭后即结束,再次查看需要重新授权^[9]。医疗机构还须对数据的产生、传输、存储、使用、共享、销毁实行全生命周期安全管理,以保护个人隐私^[9]。

参见

• 病历 —— 医疗记录调取所指向的客体,是医务人员在诊疗活动中形成的资料总和。

• 电子病历 —— 以信息系统生成和管理的病历形式,其复制与调阅适用相应规范。

• 医疗机构病历管理规定 —— 规定申请主体、所需材料和办理流程的部门规范性文件。

• 医疗纠纷预防和处理条例 —— 明确患者查阅、复制病历资料权利的行政法规。

• 电子健康档案 —— 区域平台归集居民健康信息、支持授权在线调阅的载体。

• 个人隐私 —— 病历调取过程中需要依法保护的患者权益。