主觉验光

定义

主觉验光的核心是由被检者本人判断视力的改善情况：检查者在其眼前放置或更换矫正镜片，再询问视标是否变得更清楚，据此判断眼的屈光状态并确定合适的矫正度数^[1]。与依靠检影镜、电脑验光仪等仪器给出结果的客观验光不同，这种方法的判断依据是被检者的主观感受，因此要求其能够清楚表达视觉体验^[2]。

在规范的医学验光中，全过程分为初始、精确、终结3个阶段。初始阶段用检影验光或电脑验光取得大致度数；精确阶段以上述数据为基础，逐项调整球镜度数、散光度数与轴向，并进行红绿试验、双眼平衡等检查，由于这些步骤都反映被检者的主观反应，所以称为主觉验光；终结阶段则通过试戴确定处方^[3]。精确阶段通常需要借助综合验光仪和投影视力表，并要求操作者熟悉验光理论与技术^[4]。

原理

主觉验光的工作方式可以概括为反复比较。检查者以电脑验光等客观数据为起点，通过综合验光仪不断更换镜片，并让被检者回答“哪一个更清楚，是1还是2”，再依据回答继续调整，直至找到既清晰又能持久舒适的度数^[5]。这一过程有助于排除调节因素造成的干扰，弥补客观验光结果无法直接作为处方的不足^[1]。

单眼远距主觉验光一般分3步：先确定初步的球镜度数，即加上最高的正屈光度而仍能获得最佳视力（MPMVA）；再用交叉柱镜精确柱镜的轴向与度数；最后重复确认球镜度数^[6]。为控制调节，检查开始时先做雾视，即有意加上过多的正度数让被检者放松调节，常用雾视量为$+0.75\text{D}\sim+1.00\text{D}$；雾视量过大会使被检者分辨不出模糊程度的细微变化^[6]。

红绿试验（双色试验）的根据是人眼的色像差。正视眼在非调节状态下黄光恰好聚焦于视网膜，红光焦点落在视网膜之后，绿光焦点落在视网膜之前，因此红绿背景中的视标清晰程度相同时，球镜度数大致合适；若红色背景中的视标更清楚，说明眼偏近视状态，需要增加负球镜，反之则增加正球镜^[7]。在近视患者的验光流程中，雾视、去雾视、散光盘与红绿平衡试验往往依次进行^[8]。

精确的散光矫正依赖交叉柱镜（Jackson cross cylinder，JCC），它由两个度数相同、符号相反且轴位互相垂直的柱镜叠合而成，用红点与白点分别标示负柱镜与正柱镜的轴向。检查时将交叉柱镜置于矫正镜片前并反复翻转，让被检者比较蜂窝视标的清晰度，据此判断散光轴向或度数是否准确^[9]。用交叉柱镜调整柱镜度数时，柱镜每增减$0.50\text{D}$，需要相应增减$0.25\text{D}$球镜，以使最小弥散圆保持在视网膜上^[10]。

双眼远距主觉验光包括双眼调节平衡与双眼MPMVA两部分。双眼平衡的适用条件较为严格：只有两眼在单眼验光中已获得相近的清晰度，且双眼矫正视力相差不超过1行时才能进行；具体做法是双眼同时雾视至视力约$0.5\sim0.8$，再逐步去除雾视并比较两眼清晰程度，通过调整使双眼视觉尽可能协调^[6]。

发展历程

主觉验光中用于精调散光的交叉柱镜，源自美国眼科医生爱德华·杰克逊（Edward Jackson）的工作。1885年他在美国推广检影法，1887年描述了用交叉柱镜判断散光是否存在，1907年又报告了用交叉柱镜确定矫正柱镜轴向的方法，这种镜片后来被称为杰克逊交叉柱镜^[11][12]。

承载主觉验光的综合验光仪经历了较长演变。17世纪后期已出现原始的测量屈光异常的仪器；这类设备最初是检查眼外肌功能的“眼肌检查仪”（Phorometer），20世纪初通过引入可机械转换的镜片组增加了屈光检查功能，英文名称随之改为Phoropter；20世纪70年代Refractor的名称被广泛使用，中文直译为“综合验光仪”。它有“肺头”“牛眼”等俗称，先后经历手动式、遥控式和全自动3个阶段^[13]。

1915年，发明者Henry DeZeng推出570型Phoro-Optometer；1922年他又发布584号Phoroptor，这是第一台正式以Phoroptor命名的屈光仪器。1934年发布的589型在镜片中加入了杰克逊交叉柱镜，并带来“是1个更好，还是2个更好”这一经典问法；1956年前后出现的Rx Master、Ultramatic Rx Master等型号，确立了现代综合验光仪的外形与功能^[14]。

20世纪末以来，数字验光系统逐步成为许多眼科与视光机构的选择。它通过一个数字控制面板完成检查操作，可自动接收预检数据并与电子病历系统连接，减少人工输入和重复动作^[15]。2015年推出的数字屈光系统可由计算机控制器完成主要屈光检查，并能借助远程医疗系统开展远程验光^[14]。

应用

主觉验光最主要的用途是确定配镜处方。电脑验光等客观检查给出的数值只能作为参考，不能直接作为处方使用，还必须经过规范的主觉验光，才能得到被检者真正需要且能够接受的度数^[16]。对于散瞳验光者，主觉验光常被用于复验^[1]。

除屈光不正外，借助综合验光仪上的各种附加镜片，主觉验光还可用于视觉功能检查，例如双眼调节平衡、隐斜以及调节和集合功能的评估^[6]。老视的检查更为复杂，除交叉柱镜精调散光轴向与度数外，还常结合棱镜分离法双眼平衡、融像性交叉柱镜、近用交叉柱镜（FCC）等项目综合判断下加光^[9]。

主觉验光对受检者的表达能力有要求，通常适用于能够清楚描述视觉感受的成人和大年龄儿童；幼儿、无法准确表达感受者以及部分特殊患者，更适合以检影、电脑验光等客观方法完成检查^[2]。有研究比较9~13岁初发近视儿童后发现，在排除调节或集合功能异常的前提下，不作睫状肌麻痹的主觉验光所得度数也较为准确^[17]。

局限

主觉验光的判断来自被检者的回答，因此结果会受其配合程度、理解能力和表达能力影响^[2]。儿童往往配合度较差，难以持续给出准确反应，由此造成的度数偏差可能较大^[18]。

眼自身的调节也是误差来源。人眼在自然状态下仍存在调节，会使测得的屈光度偏近视方向，12岁以下儿童因调节作用很强，若不散瞳验光误差会很大^[19]。检查前使用睫状肌麻痹剂放松调节，可以提高屈光度测量的准确性^[20]。

承载检查的综合验光仪自身也有局限。其转轮系统存在机械缺陷，矫正高度屈光不正（超过10D）时，仪器显示的度数可能与实际需要的眼镜度数不一致；仪器设定的后顶点距离、镜片倾斜角等条件与最终佩戴的框架眼镜并不相同；仪器体积较大，靠近被检者眼前时容易诱发器械性调节，影响结果准确性。对于高度屈光不正者，可在综合验光仪验光后再用试镜架试戴微调。

交叉柱镜法还可能漏检散光：当眼的散光轴向与交叉柱镜轴向相差45°时，被检者在翻转前后可能感觉不到差别。因此初次检查时若在90°/180°方向没有偏好，还需在45°/135°方向重复测试^[10]。

主觉验光中红绿平衡试验的必要性也存在不同看法。有研究对60例近视患者分别进行含红绿平衡试验与不含该步骤的主觉验光，发现两者结果差异没有统计学意义，认为红绿平衡试验并未影响验光结果^[8]。

参见

• 客观验光 —— 依靠检影镜、电脑验光仪等仪器测量、不依赖被检者主观判断的验光方法，其结果常作为主觉验光的起点。

• 综合验光仪 —— 主觉验光最常用的设备，可快速更换球镜、柱镜及各类附加镜片。

• 交叉柱镜 —— 用于精确确定散光轴向与度数的镜片，是主觉验光的关键工具。

• 检影验光 —— 客观验光的经典方法，其所得度数常被用作主觉验光的初始值。

• 屈光不正 —— 主觉验光所要测量并矫正的对象。

• 散光 —— 需要借助交叉柱镜在主觉验光中精确确定轴向与度数的屈光状态。